A continuación un sin numero de imágenes referente tanto al examen rectal, como de la próstata y finalmente, una seria de dibujos y fotografías, exponiendo enfermedades comunes a nivel del ano, expuestas literariamente en la publicación anterior.
jueves, 19 de abril de 2012
Examen de las extremidades
Extremidades Superiores e Inferiores
Extremidades Superiores
Se inicia con la inspección, verificando la coloración, simetria, de esta forma se pueden descartar patologías como ísquemia arterial crónica, atrofia muscular especialmente en el antebrazo y ulceraciones cutáneas o gangrena en la punta de los dedos.
En esta parte también se puede inspeccionar el fenómeno de Raynaud, se produce después de la exposición al frió o estress emocional, un cambio trifásico de color en los dedos ya sea pálidos, cianoticos e hiperemicos cuando ya se restaura la circulación.
Palpación, los pulsos de las extremidades superiores pueden palparse en la parte medial y superior del brazo, como son en el surco entre los músculos bíceps y tríceps, en la fosa antecubital medial al tendón del bíceps, y en la muñeca sobre la parte distal del radio o sobre el cubito.
En cuanto a la temperatura cutánea puede percibirse por la palpación, con el dorso de la mano o de los dedos, que son más sensibles.
En la tercera parte del examen la Auscultación, debe incluir medidas de la presión arterial sanguínea bilateral y examen de la fosa supraclavicular para detectar soplos subclavios. Una diferencia de mas de 20 mm de Hg entre las presiones de los brazos indican una estenosis hemodinámicamente significativa de tronco innominado, subclavia, axilar o braquial.
Extremidades Inferiores
Este examen físico es mas revelador en las extremidades inferiores que en cualquier otra parte del cuerpo donde hay enfermedades arteriales.
Inspección, La isquemia crónica puede causar atrofia muscular, pérdida de vello del pie y en isquemia crónica severa, palidez a la elevación y enrojecimiento. En los estadios terminales aparecen úlceras o gangrena.
Palpacion, se encuentran cuatro pulsos palpables, los cuales son:
-El pulso Femoral común, debajo del ligamento inguinal, a unos dos traveses de dedo, lateral al tubérculo púbico. En pacientes obesos, la rotación externa de la cadera puede facilitar la palpación de la arteria.
-El pulso poplíteo se palpa con el paciente en posición supina y la rodilla ligeramente flexionada; el examinador debe introducir las puntas de los dedos de ambas manos rodeando los tendones mediales y laterales de la rodilla y presionando la punta de los dedos en el espacio poplíteo; el pulso poplíteo usualmente está ligeramente lateral a la linea media.
-La arteria pedia se palpa, en la mitad del dorso del pie, entre el primer y el segundo metatarsiano. Y, la arteria tibial posterior, en el surco que hay detrás del maleolo interno de la tibia en el tobillo.
-La gradación de los pulsos es muchas veces subjetivas. La clasificación mas simple es presencia o ausencia de pulso.
finalmente en la Auscultación de los miembros inferiores, en estenosis proximales al ligamento inguinal o en la femoral, se pueden escuchar la presencia de soplos, si estos estuvieran presentes.
Examen Rectal
El examen rectal, es aquel que se realiza en la parte inferior del recto, en el cual el Médico que lo realiza utiliza un dedo lubricado previamente enguantado el cual introduce en la cavidad ano-rectal con el fin de revisar la presencia de alguna anomalía.
Ya en un examen ano-rectal masculino se señala la próstata, palpándola con el dedo a través de la pared del recto. Este tacto permite al médico detectar un aumento de volumen, un posible endurecimiento de la próstata o la presencia de irregularidades a en su superficie. Este examen revela tumores palpables. Permite a veces hasta detectar un cáncer, el valor de PSA se considera como normal.
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Primero se examina la parte exterior del ano, buscando la presencia de hemorroides o fistulas presentes. Luego al enguantarse y aplicarse un poco de lubricante sobre el dedo indice, se procede al procedimiento mas profundo. En el caso de las féminas este examen puede realizarse en conjunto con un examen pélvico.
Para la realización de este examen el medico le pedirá que trate de relajarse, antes del examen y de respirar profundo durante la inserción del dedo en el recto, de esta manera provocarle al paciente la sensación menos molesta posible.
El examen se realiza por diversas razones, pero se hace algunas veces como parte de un examen físico anual de la rutina tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, el examen se emplea para examinar la próstata, buscando agrandamiento anormal u otros signos de cáncer de próstata. En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecológico de rutina.
Un tacto también se hace con el fin de recoger muestras de material fecal para buscar sangre oculta en heces, como parte de la detección sistemática de cáncer colorrectal. Este procedimiento también se realiza antes de otros exámenes, como una colonoscopia, para constatar que nada esté bloqueando el recto de insertar un instrumento. Un Resultado anormal, significa que el médico no detectó ningún problema durante el examen. Sin embargo, este examen no descarta por completo todos los posibles resultados.
Una de las posiciones mas recomendad es la posición de Sims, la cual se realiza en la palpación bidigital del tejido circundante y el aparato esfinteriano con los dedos indice y pulgar, mientras la mano opuesta presiona al dedo que tacta.
En todo tacto rectal se deben tomar en cuenta: el tono del esfínter, estado de la mucosa anal, anomalías del conducto anal, cuerpos extraños, estados de los organos vecinos, perforaciones gastrointestinales.
Algunas lesiones Frecuentes:
-Papilitis: situadas en las mismas líneas anorrectal y comparadas por su forma y tamaño a los dientes de gato.
-Criptitis: cuando las criptas están inflamadas, congestionadas, edenomatosas y ulceradas.
-Rectitis: mucosa mas o menos congestionadas y rubicundas.
-Hemorroides internas: poseen tamaños variados, son dilataciones blandas, color rojo vino y de aspecto liso.
-Pólipo hemorroidal: volumen no mayor al de una nuez, consistencia dura y color rojo vino.
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Imagenes sobre el examen de Genitales Femeninos
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http://www.esteticagenital.com.br/img/egf-anatomia1.jpg
http://www.polgalvan.sld.cu/softw_explogin/imagenes/tv5.jpg
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Genitales Femeninos
Los Genitales Femeninos y sus dimensiones: 
Para el examen de los Genitales femeninos es necesario tener a mano los siguientes componentes:
-Guantes desechables
-Lubricantes
-Espéculo de tamaño adecuado
-Iluminación directa excelente
-Portaobjetos
-Liquido para fijar un frotis de papanicolau
Procedimiento del Examen General
1ro. La paciente debe vaciar la vejiga.
2do. Se debe acostar en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.
3ro. Se flexionan y se separan los muslos, los pies se colocan en los estribos.
4to. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.
5to. Si el examen lo practica un Dr. debe estar presente un acompañante.
6to. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.
7mo. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.
8vo. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.
Inspección y Palpación
Ambas maniobras se practican a la vez por lo general.
Se inicia observando la distribución del vello pubiano, los labios mayores, el monte de venus y el perineo, que es el tejido entre el ano y la abertura vaginal. Con las manos ya enfundadas en los guantes se separan los labios mayores y se observa el clítoris, el meato, la uretra, color de la piel, si hay ulceraciones o presencia de nódulos o algún exudado. También en esta parte del examen observamos las glándulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulo, hipersensibilidad y tumefacción.
Normalmente el vello púbico está distribuido en un triángulo sobre la sínfisis púbica. Los labios mayores son mas gruesos en multíparas y mujeres mayores. Tanto los labios mayores como el clítoris son de colores rosado. Puedo o no existir o no el himen o repliegue membranoso que ocluye parcialmente la abertura vaginal.
Examen con el especulo
Se debe tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. Se inicia introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; de esta forma se puedo localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaigan hasta el mismo.
Una vez se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás.
Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal.
Patologías
Leimioma; es el tumor uterino más frecuente, ocurre en una de cuatro mujeres en edad fértil. En dos tercios de los casos son múltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen en tamaño después de la menopausea. Tienen más receptores estrogénicos que el miometrio vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos en relación con receptores de progesterona.
Carcinoma del Endometrio; en paises desarrollados es el tumor genital más frecuente. Se da por lo general en dos grupos de pacientes:
Mujeres perimenopáusicas: generalmente con algún factor de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad). En 80% de los casos el tumor está limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaña de hiperplasia del endometrio.
Mujeres postmenopáusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y más agresivos.
Endometriosis; antiguamente llamada endometriosis externa. Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glándulas y estroma) fuera del útero. Es frecuente en 1) ovarios,
2)ligamentos uterinos 3)tabique recto-vaginal , 4) peritoneo pelviano. Menos frecuente en intestino, ganglios linfáticos, vejiga, trompas, cérvix, cicatrices de laparotomías, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y huesos.
Adenomiosis uterina
Antiguamente llama endometriosis interna.
Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad. Normalmente la unión endometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio basal, sólo ocasionalmente, de zona de tipo funcional.
martes, 10 de abril de 2012
Genitales Masculinos
Inspección:
se lleva a cabo atendiendo el desarrollo de los genitales de acuerdo a la edad, distribución del vello púbico, se verifica si hay presencia de cicatrices, presencia de fistulas o infecciones, secreciones o presencia de ulceras cutáneas.
Palpación
-Se palpa para verificar si existe la presencia de masas visibles.
-Luego se pasa a la palpación de escroto y testículos.
Entre las anomalías que se pueden encontrar se pueden citar:
Hipospadia, que es una anomalía de nacimiento en la cual la abertura de la uretra está ubicada en la cara ventral del pene.
Epispadia, es un tipo infrecuente de malformaciones en la que la uretra termina en una abertura en la cara superior del pene.
Fimosis, se presenta cuando el prepucio presenta un anillo fibroso, que impide que éste se pueda retraer y asi descubrirse el glande, pruduciendo en ocasiones una infeccion por debajo del prepucio.
El quiste en el epididimo es uno de los tumores benignos mas frecuentes en el area genital.
Hidrocele del cordón, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal de éste.
martes, 20 de marzo de 2012
Examen de Tórax
Hospital Infantil Regional Universitario Dr. Arturo Grullón
Fecha: 28-02-2012 Hora: 9:30 Informante : Madre
Datos Generales
Nombre: Jean Carlos Rodriguez Pimentel
Edad: 16 años Sexo: Masculino Nacionalidad: dominicano
Fecha de nacimiento: 15 de enero Religión: Católico Ocupación: Estudiante
Estado Civil: soltero Escolaridad: 8vo grado
Tórax
Se encontró un tórax simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales, sin anomalías en la piel y partes blandas, frémito bocal y táctil presente y simétrico en ambos campos pulmonares; a la percusión mate en región cardiaca y hepática, timpánica en el espacio de traube.
Inspección General:
El paciente se encentra, consciente, orientado, eupenico, afebril, hidratado, que luce en condiciones estables.
martes, 13 de marzo de 2012
Examen de Abdomen
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
- los rebordes costales
- el apéndice xifoides
- el ombligo
- las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
- las regiones inguinales
- el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
- superior derecho
- superior izquierdo
- inferior derecho
- inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
- región umbilical (porción inferior del duodeno,
- intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
- en el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
- de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
- del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
- del bazo: en el hipocondrio izquierdo
- del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
- del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
- del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
- vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
- una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
- un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
- un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
- un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
- colocar al paciente en decúbito dorsal
- examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
- disponer de una iluminación adecuada
- tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
- pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
- exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
- no olvidar de examinar las regiones inguinales
- las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:
- la forma del abdomen
- identificar áreas más prominentes o asimétricas
- cicatrices
- hernias
- lesiones de la piel
- presencia de circulación colateral
- latidos
- los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
- en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
- en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
- otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
- si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
- si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
- percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
- efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen.
- si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
- la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
- localización
- tamaño
- forma
- consistencia
- si es sensible a la palpación
- si tiene latido
- si se desplaza al palparla o con la respiración
- si forma parte de una víscera
Examen de Tórax
Para un buen examen de Tórax
es fundamental conocer la anatomía del mismo, puesto que depende de su conocimiento para poder desarrollarlo.
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.En inflamación de las pleuras:frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro ante
roposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barcopectus
escavatum: cuando el esternón se presenta hundidoLínea estemal y medio-clavicularesLíneas Axilares Línea vertebral y escapulares
Examen de la respiración y los pulmones.
Inspección.Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire
(disnea)la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial) la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes) la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales).
Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax,
es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración).
El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau.
Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.• si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.si se trata de unpneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo."si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital.
Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:el tono de la vozla fuerza con que la persona hablala zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:con la respiraciónal emitir palabrasLos ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos.
A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida.
En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.Ruidos pulmonares:Ruidos normales que ocurren durante la respiración:ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:por obstrucción de grandes bronquiospor destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)por aire en el espacio pleural (pneumotórax)por un extenso derrame pleuralpor un panículo adiposo muy gruesoTransmisión de la voz:Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:•crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones.
Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración.
Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se
pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.En obstrucciones bronquiales:sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”).
También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que
tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ron
quidos”.
Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).En pacientes con neumonías:•respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica.
El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.En inflamación de las pleuras:frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
Egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al
pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)En estrecheces a la vía aérea alta:cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea.
Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).risis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostaly supraclavicular para respirar mejor.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).risis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostaly supraclavicular para respirar mejor.
Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones. pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las ibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
Enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.
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