La Semiología General y Propedéutica Clínica constituye el conjunto de conocimientos científicos básicos
necesarios para iniciarse en los métodos y técnicas del diagnóstico de la enfermedad. Su objetivo general es el
estudio del hombre enfermo y supone, por lo tanto, el conocimiento de los aspectos generales y básicos de la
enfermedad. En cualquier caso, constituye el primer contacto del estudiante con la clínica y tiene que ofrecerle
una visión global y sistematizada del enfermo.
La formación médica adquirida por el alumnado después de la asimilación de los conocimientos teóricos de la
asignatura y después de superar el entrenamiento de las habilidades prácticas exigidas, le tendrá que capacitar
para obtener y reconocer, por sí solo, tanto los principales síntomas referidos por el paciente en la anamnesis
como los signos que emergen después del examen físico, con el fin de poder establecer finalmente un diagnóstico
sindrómico con el conjunto de los datos aportados por la anamnesis, exploración física y complementaria
elemental.
El conocimiento de la propedéutica clínica y de la semiología y fisiopatología general permitirá al alumnado
afrontar el estudio clínico del segundo ciclo de la Licenciatura conociendo previamente qué es el hombre enfermo,
la relación que el médico establece con el paciente, la técnica de obtención de los datos subjetivos que lo afligen,
los métodos y técnicas de obtención de los datos objetivos que aportan el examen físico y los exámenes
complementarios elementales para, finalmente, agrupar los signos y síntomas fundamentales, haciendo
abstracción de lo que es superfluo y conformar los grandes síndromes de la medicina interna.
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
A continuación un Ejemplo de Historial Clínico:
Hospital Regional Universitario Jose Maria Cabral y Baez
Departamento de Ginecologia
Historial Clinico
Fecha Hora Informante .
Ubicación Sala Cama Expediente .
Datos Generales
Nombre y Apellido .
Edad Sexo .
Nacionalidad . Raza .
Lugar de nacimiento .
Dirección: .
Religión Ocupacion .
Escolaridad .
Telefono: . Estado Civil .
Motivos de Consulta
1- 4-
2- 5-
3-
Historia de la Enfermedad Actual
Antecedentes Personales Patológicos
Niñez: .
Adolescencia: .
Adultez: .
Antecedentes Personales no Patológicos
Tranfusiones Sanguineas: .
Quirurgicos: .
Alérgicos: .
Traumaticos: .
Hospitalizaciones Previas: .
Hábitos Tóxicos
Cafe: .
Acohol: .
Te/Tizanía: .
Tabaco: .
Drogas: .
Medicamentos: .
Antecedentes Heredofamiliares
Madre: .
Padre .
Hijos/as: .
Hermanos/as: .
Tios/as: .
Abuelos Paternos: .
Abuelos Maternos: .
Antecedentes Ginecológicos
Pubarquia Telarquia .
Menarquia .
PRS: . FUM: .
G: . P: . A: . C: .
Antecedentes Socioeconomicos
Vive en zona: , Casa de ,Techo de ,Piso de con Habitaciones para .Personas; Deposito de excreta Agua Alimentacion rica en y deficiente en .
Revision Por Sistemas:
Aparato Cardiovascular:
Aparato Respiratorio:
Aparato Digestivo :
Aparato Genitourinario:
Sistema Hematopoyetico:
Sistema Endocrino:
Sistema Osteomuscular:
Sistema Nervioso:
Sistema Sensorial:
Psicosomatico:
Examen Fisico:
Signos Vitales:
TA: . MMHG FC: . L/M FR: . R/M TEMP: .
Peso: . Talla: .
Inspeccion General:
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Oidos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Torax:
Corazón:
Pulmones:
Abdomen:
Genitales:
Mujer:
Hombre:
Tacto Rectal:
Inspección anal:
Tacto Rectal:
Extremidades:
Neurologico:
Firma
.
